Rolul anatomiei patologice pentru pacientul cu sindrom Lynch
De ce anatomia patologică?
- Pentru încurajarea testării pacienților cu tumorilor înalt suspecte prin studii IHC în toate centrele de anatomie patoligica din ţară.
- Pacienții cu sindrom Lynch sunt în cea mai mare parte tineri, cu un teren biologic sănătos, care, cu un program de screening și o profilaxie adecvate pot beneficia de diagnostic precoce și implicit o îmbunatățire a calității vieții și a speranței de viață.
- Testarea IHC reprezintă un test de screening ce este recomandat în fragmentele tumorale colorectale sau endometriale pentru a identifica indivizii la risc de a suferit de sindrom Lynch – Peste 90 % din tumorile ce apar în sindromul Lynch au instabilitate microsatelitară și cel puțin una din proteinele MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 nu este exprimată imunohistochimic.
- 10-15 % din cancerele sporadice de colon precum și unele cancere endometriale pot exprima în mod aberant absența unuia dintre proteine, însă pe seama hipermetilarii MLH1, și nu pe seama mutațiilor ce caracterizează Sindromul Lynch, așadar expresia imunohistochimica anormală a MLH1 crește posibilitatea acestui diagnostic, însă nu îl stabilește în mod definitiv. Confirmarea diagnosticului necesită în unele cazuri testare genetică.
- Ghidul NCCN estimează rezultatele fals negative obținute prin testare IHC la 5-10%.
- Ghidul NCCN recomandă că pacienții sub 50 de ani cu carcinoame specifice sindromului Lynch să ia în considerare testarea genetică indiferent de rezultatul imuno histochimic.
De unde începe aceasta nevoie?
- Din sub-diagnosticarea sindromului Lynch în România. La nivel național cancerul cu cea mai mare prevalențaa la ambele sexe este cel colorectal.
- Pacienții cu Sindrom Lynch au cu 80% mai multe șanse de a dezvolta un cancer colorectal comparativ cu populația generală.
- Studii epidemiologice apreciază că frecvența sindromului Lynch în Europa variază între 1:270 și 1:400.
Putem satisface aceasta nevoie de diagnostic?
Deși majoritatea laboratoarelor de anatomie patologica din tara nu utilizează tehnici de imunohistochimie, testele IHC sunt decontate prin Casa Națională de Asigurări de Sănătate, putând fi efectuate in orice serviciu de anatomie patologica ce deține certificările adecvate, in baza biletului de trimitere eliberat de medicul oncolog
Ce rol are anatomia patologica pentru pacientul cu sindrom Lynch?
Anatomia patologică reprezintă specialitatea care a prilejuit diagnosticarea sindromului Lynch. În 1937 șeful departamentului de anatomie patologică a Universității din Michigan a identificat prima familie cu boala ce astăzi poarta denumirea de Sindrom Lynch. Cea care i-a atras atenția referitor la o posibila cauza moștenită familial pentru o serie de cancere a fost menajera sa. Aceasta, făcând parte dintr-o familie numeroasă, și-a manifestat îngrijorarea față de propria-i sănătate întrucât 4 din cei 10 frați ai săi au avut cancer , iar tatăl lor își pierduse viață la 60 de ani tot din cauza unui cancer „intestinal”. Urmărind evolutiv acest arborele genealogic, denumind-o „familia G”, Profesorul Warthin a observat o relație directă între descendenții ce au suferit malignități, extinzând studiul și asupra propriilor cazuri diagnosticate în serviciul de anatomie patologica.
Discipolul sau, Henry Lynch, a continuat cercetările, căutând evoluția descendenților din familia G la aproape jumătate de secol distanță, timp suficient care să confirme ipotezele inițiale ale lui Wathin. Extinzând studiul, alături de sprijinul avansului tehnico-stiintific și a identificării structurii ADN-ului, sindromul de așa zis „cancer familial” a primit un răspuns la întrebarea „de ce?”. Mutații ale genelor de reparare ale ADN-ului, respectiv MLH1, MSH2, MSH6 si PMS2 alături de fragmentul EPCM sunt incriminate in etiopatogeneza cancerelor pentru pacienții care le poarta.
ADN-ul, odată cu regenerarea tisulara, suferă procese de replicare, însă când această copiere se produce greșit, indiferent ca eroarea e indusa spontan sau prin factori agresori externi, cunoscuți astăzi drept „cancerigeni”, intră în acțiune proteine de reparare, care au menirea să împiedice replicarea cu erori, în scopul menținerii informației genetice cât mai fidel similară cu originalul. Când aceste proteine lipsesc sau funcționează deficitar, aceste greșeli de repare se perpetuează si favorizează o multiplicare aberantă a celulelor nou-formate, progresând rapid spre leziuni maligne.
Rolul anatomopatolului insa prezent este acela de a diagnostica leziunile maligne, iar dacaa pacientul are un context patologic sugestiv (vârstă tânără la care diagnostichează cancer de colon, rect, endometru, ovar, stomac, uroteliu) ori antecedente patologice insa care mai este prezent un alt cancer ori contextul familial este înalt sugestiv.
Întrucât aspectul histopatologic macroscopic sau microscopic în colorație clasică sunt lipsite de specificitate pentru acest sindrom, fragmentele tumorale au nevoie de teste imunohistochimice suplimentare care sa verifice dacă proteinele codificate de genele incriminate în sindromul Lynch sunt sau nu prezente în fragmentul tumoral examinat.
Specimenul din care se poate realiza acest test poate fi reprezentat de fragmente biopsice din tumora primara ori metastază sau piesa de rezecție .
Absenta uneia sau mai multor proteine pereche, întrucât acestea se comporta ca heterodimeri funcționali (MLH1-PMS2; MSH2-MSH6), pun diagnosticul de sindrom Lynch.
Prezenta tuturor proteinelor infirma diagnosticul, însă dacă date clinice sunt înalt sugestive pentru acest sindrom se recurge, pentru diagnostic de certitudine, la teste genetice.
Limitările metodei imunohistochimice pot fi de cauză:
- Intrinsec tumorală (hipermetilari ale MLH1, mutații missens care permit generarea proteinelor de reparare, însă acestea nu sunt funcționale);
- Tehnică;
- Postterapeutică (arii de hipoxie tisulara ori tumorile anterior chimio-radiotratate pot genera artefacte)